Варикозная болезнь нижних конечностей часто начинается с несостоятельности клапанов в месте впадения большой подкожной вены в глубокую венозную систему — в области так называемого сафено-феморального соустья. Именно здесь, в паховой складке, возникает патологический сброс крови, который запускает каскад изменений во всей поверхностной венозной системе. Одним из радикальных способов устранения этой проблемы является кроссэктомия. В этой статье мы подробно разберем, что представляет собой эта операция, когда она применяется и какие результаты дает.

Что такое кроссэктомия?

Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) — это хирургическое вмешательство, заключающееся в перевязке и пересечении большой подкожной вены (БПВ) в месте ее впадения в глубокую бедренную вену, а также в перевязке всех притоков в этой зоне.

Термин происходит от немецкого слова "die Kreuz" — крест, поясница, пах. Операция получила такое название, потому что доступ осуществляется в паховой области, где вена пересекается "накрест" с сосудистым пучком.

Основные цели кроссэктомии:

• Ликвидировать патологический сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную.
• Устранить основную причину варикозного расширения вен на бедре и голени.
• Предотвратить распространение тромбоза с поверхностных вен на глубокие (при восходящем тромбофлебите).

Историческая справка

Операция названа в честь двух выдающихся хирургов. Русский хирург А.А. Троянов в конце XIX века предложил перевязывать большую подкожную вену для лечения варикоза. Немецкий хирург Фридрих Тренделенбург независимо от него разработал аналогичную методику и предложил выполнять разрез в паховой области. С тех пор операция Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомия) остается одним из ключевых этапов хирургического лечения варикоза.

Анатомия: что происходит в паху?

Чтобы понять суть операции, нужно немного разобраться в анатомии. В паховой области большая подкожная вена впадает в глубокую бедренную вену. Это место называется сафено-феморальным соустьем. В норме здесь работает мощный клапан, который пропускает кровь только в одном направлении — от поверхностной вены в глубокую, и не дает крови возвращаться обратно.

При варикозной болезни этот клапан перестает функционировать. В результате во время ходьбы часть крови из глубокой вены забрасывается обратно в поверхностную. Возникает патологический рефлюкс (обратный ток крови). Давление в поверхностной вене резко возрастает, она начинает расширяться, извиваться, и болезнь прогрессирует. Кроме того, в области соустья имеется несколько мелких притоков, которые тоже могут расширяться и усиливать рефлюкс.

Кроссэктомия устраняет этот "центр управления" варикозом — перевязывает основную вену и все ее притоки в этой критической зоне.

Показания к проведению кроссэктомии

Раньше кроссэктомия была обязательным этапом любой классической флебэктомии. Сегодня, с развитием малоинвазивных методов (лазерной и радиочастотной абляции), она выполняется реже как самостоятельная операция. Однако полный отказ от нее невозможен.

Основные показания к кроссэктомии:

1. Несостоятельность сафено-феморального соустья, подтвержденная данными ультразвукового дуплексного сканирования (расширение устья, неработающий клапан, мощный рефлюкс).
2. Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены. Если тромб распространяется вверх и достигает уровня сафено-феморального соустья, возникает реальная угроза отрыва тромба и попадания его в глубокую венозную систему (тромбоэмболия легочной артерии). В этом случае кроссэктомия (кроссэктомия + тромбэктомия) выполняется по экстренным показаниям.
3. Очень крупные, извитые стволы большой подкожной вены, через которые невозможно провести лазерный световод или радиочастотный катетер.
4. Аневризматическое расширение самого устья большой подкожной вены.
5. Рецидив варикоза после ранее проведенного лечения, когда причиной рецидива являются оставленные или вновь образовавшиеся притоки в области соустья.

Как проводится операция?

Кроссэктомия может выполняться как самостоятельная операция, так и в составе комбинированной флебэктомии (вместе с удалением ствола вены и варикозных притоков).

Этапы операции:

1. Подготовка и разметка. Перед операцией обязательно проводится ультразвуковое дуплексное сканирование для точного определения локализации соустья и его анатомических особенностей. На коже делается разметка.
2. Анестезия. Чаще всего используется спинальная анестезия или общий наркоз. В некоторых случаях возможно применение местной анестезии с внутривенной седацией.
3. Разрез. Хирург выполняет небольшой разрез (3–5 см) в паховой области, параллельно паховой складке. Доступ должен обеспечивать хорошую визуализацию всех анатомических структур.
4. Выделение вены. С помощью тупого и острого инструментария выделяется ствол большой подкожной вены в месте ее впадения в глубокую вену.
5. Перевязка притоков. Хирург тщательно находит и перевязывает все притоки, впадающие в терминальный отдел БПВ (обычно их бывает от 3 до 5 и более). Это очень важный этап, так как оставленные притоки впоследствии могут стать причиной рецидива болезни.
6. Перевязка и пересечение ствола. Основной ствол большой подкожной вены перевязывается двумя лигатурами (нитками) максимально близко к месту впадения в глубокую вену, но не затрагивая просвет последней. Между лигатурами вена пересекается.
7. Ушивание раны. После тщательной проверки гемостаза (отсутствия кровотечения) рана послойно ушивается. На кожу накладываются косметические швы или скобки.
8. Завершение. На ногу надевается компрессионный трикотаж или накладывается эластичный бинт.

Кроссэктомия в современной флебологии

Важно понимать, что сегодня изолированная кроссэктомия (без удаления ствола вены на бедре и голени) применяется редко. Это связано с тем, что если оставить расширенный, несостоятельный ствол вены ниже места перевязки, он продолжит растягиваться, а кровь в нем будет застаиваться (хотя рефлюкс из глубины уже устранен). Это может приводить к тромбофлебитам и прогрессированию симптомов.

Поэтому наиболее эффективной является комбинация:

• Кроссэктомия + стриппинг (удаление ствола вены специальным зондом) — классический подход.
• Кроссэктомия + минифлебэктомия (удаление только расширенных участков с сохранением относительно здоровых отделов вены).
• Кроссэктомия как этап гибридной операции (например, при невозможности провести лазерный световод выше какого-то уровня из-за извитости, хирург сначала выполняет кроссэктомию, а оставшийся отдел вены коагулирует лазером).

Также существует альтернатива кроссэктомии — эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) или радиочастотная абляция (РЧА) устья большой подкожной вены. Эти методы позволяют «запаять» вену изнутри без разрезов. Однако при очень широком устье (более 2 см), аневризмах или тромбофлебите хирургическая кроссэктомия остается методом выбора.

Восстановительный период

Восстановление после кроссэктомии требует соблюдения определенных правил.

Первые дни:

• Компрессионный трикотаж носится постоянно, снимать его можно только по указанию врача (обычно на 2–3 сутки для осмотра).
• Разрешается вставать и ходить уже через несколько часов после операции (если не было спинальной анестезии с длительным эффектом).
• Швы обрабатываются антисептиками. Мочить повязку нельзя до снятия швов.
• Болевые ощущения в области разреза обычно умеренные, купируются обычными анальгетиками.

Первая неделя:

• Швы снимаются на 7–10 день (в зависимости от типа шовного материала и скорости заживления).
• Компрессионный трикотаж носится в дневное время (на ночь можно снимать) в течение 1–2 месяцев.
• Ограничиваются физические нагрузки, подъем тяжестей. Рекомендуются пешие прогулки.

Первые месяцы:

• В области паха может сохраняться уплотнение и некоторая болезненность — это нормально, ткани заживают.
• Возможно нарушение чувствительности кожи в области бедра (онемение, покалывание) — это связано с пересечением мелких нервных веточек, проходит в течение нескольких месяцев.
• Через 1–1,5 месяца проводится контрольное УЗИ вен.

Возможные осложнения

Кроссэктомия — это серьезное хирургическое вмешательство, и, как любая операция, оно несет определенные риски.

Специфические осложнения кроссэктомии:

• Кровотечение и гематомы. Риск существует при соскальзывании лигатуры или повреждении венозных притоков.
• Лимфорея (истечение лимфы). В паховой области проходит много лимфатических сосудов, которые могут быть повреждены. Обычно лимфорея останавливается самостоятельно, но в редких случаях требует дополнительного дренирования.
• Повреждение бедренной вены или артерии. Крайне редкое, но опасное осложнение, требующее немедленного сосудистого шва.
• Нагноение послеоперационной раны. Профилактируется антибиотиками и тщательной обработкой.
• Рецидив варикоза. Может возникнуть, если были пропущены и не перевязаны притоки, или если сформировались новые патологические вены (неоваскулогенез).
• Тромбоз глубоких вен. Риск невелик, но профилактируется ранней активизацией пациента и компрессией.

Заключение

Кроссэктомия — это классическая, хорошо отработанная операция, которая до сих пор занимает важное место в арсенале флеболога. Несмотря на развитие малоинвазивных технологий, в сложных клинических ситуациях (тромбофлебит, аневризмы, аномалии строения) она остается незаменимой. Главное — чтобы операция выполнялась опытным хирургом, а послеоперационное ведение соответствовало современным стандартам. Это гарантирует надежное устранение патологического рефлюкса и снижает риск рецидивов в будущем.